Актуальность проблемы

Генитальный герпес (ГГ) в России на протяжении многих лет оставался вне зоны внимания врачей практи­ческого здравоохранения, что было связано прежде всего с недостаточными возможностями лабораторной диаг­ностики герпес-вирусной инфекции и возрастающей ро­лью вируса простого герпеса (ВПГ) в инфекционной па­тологии человека, а также отсутствием эффективных ме­тодов лечения.

В настоящее время ситуация качественно изменилась благодаря внедрению в клиническую практику протоко­лов ведения пациентов с бактериальными и вирусными ИППП, а также новых методов диагностики, лечения и профилактики [3, 8, 9, 11, 16, 18].

За последние годы во всем мире, в том числе и в РФ, отмечается тенденция к распространению ГГ. По дан­ным сероэпидемиологических исследований, первичное инфицирование, как правило, протекает бессимптомно, что делает невозможным регистрации таких случаев, по­этому профилактика является трудной задачей. По срав­нению с 80-ми годами к концу столетия число зарегист­рированных случаев ГГ в индустриально развитых стра­нах возросло на 30-40% [15]. Рост заболеваемости в зна­чительной мере обусловлен распространением бессим­птомной и недиагностированной форм ГГ, причем при­знаков, свидетельствующих об изменении отношения к этому заболеванию как врачей, так и населения, не на­блюдается |1, 7, 10, 12, 141.

Согласно данным отечественных исследователей, у пациентов с типичной формой ГГ заболевание в 30% случаев вызывается ВПГ 1-го типа (ВПГ-I) и имеет оп­ределенные клинико-эпидемиологические особенности по сравнению с инфекцией, обусловленной ВПГ 2-го ти­па (ВПГ-2): более легкое течение, стертое начало обост­рения и относительно затяжные рецидивы, меньшая час­тота продромальных явлений (44% против 67%). Указан­ные серотипы имеют общие (gB и gD) и типоспецифические (gC и gG соответственно) поверхностные гликопротеидные антигены [9, 15-17].

За последнее десятилетие разрабатываются и внедря­ются иммуноморфологические, молекулярно-биологические методы детекции ВПГ, в обществе формируется по­нимание важности проблемы ГГ и его осложнений, ка­сающихся в первую очередь репродуктивного здоровья [18]. На современном этапе в лечении ГГ разработано два направления, эпизодическое - по факту рецидива забо­левания, и профилактическое - для купирования реци­дива. Однако у большинства больных применение проти­вовирусных препаратов не предупреждает возникновения последующих обострений. Установлено, что в реактива­ции и развитии клинических проявлений ВПГ важную роль играют различные иммунные факторы: цитотоксические Т-лимфоциты, естественные киллеры, факторы гу­морального иммунитета, мононуклеарные фагоциты и цитокины. При этом выявленные иммунологические нару­шения регистрируются в фазе как рецидива, так и ремис­сии заболевания. Для коррекции специфических и неспецифических механизмов противоинфекционной защиты используют различные иммунные препараты системного и наружного действия, способные предотвратить репро­дукцию вируса в организме [1, 2, 4, 13, 14, 19].

Перспективными препаратами являются интерфероны (ИФН) и индукторы ИФН (ИИФН). Идея включения собственной системы ИФН в организме, получившая на­звание "эндогенная интерферонизация", возникла вскоре после того, как было доказано присутствие генов ИФН практически во всех клетках организма [5, 6]. Применение И ИФН лишено недостатков ИФН - терапии и является полноценной заменой препаратов экзогенного ИФН:

•    И ИФН включает синтез собственного (эндогенно­го) ИФН, и этот процесс более физиологичный, чем постоянное введение больших доз ИФН;

•    ИИФН не приводят к образованию в организме антител к ИФН и большей частью низкоаллер­генны;

•    ИИФН вызывают пролонгированную продукцию эндогенного ИФН в физиологических дозах;

•    индукторы эндогенного ИФН обладают прямым противовирусным действием, а также оказывают иммуностимулирующее и иммуномодулирующее воздействие на иммунную систему пациента.

В настоящее время перспективным препаратом для коррекции иммунных нарушений является кагоцел - пероральный индуктор эндогенных α-, β- и γ-ИФН. Он пред­ставляет собой высокомолекулярное соединение, синте­зированное на основе натриевой соли карбоксиметилцел­люлозы и низкомолекулярного природного полифенола. Оказывает противовирусное, иммуномодулирующее и им­муностимулирующее действие. Выпускается в таблетках по 0,1 г, содержащих 0,012 г активного вещества.

Эти особенности кагоцела определили целесообразность его эффективного использования в комплексной терапии больных ГГ. Для решения проблемы противовирусного дей­ствия данного препарата важными являются степень и ха­рактер его воздействия на частоту и длительность ГГ.

Цель исследования - изучение эффективности, пе­реносимости и безопасности кагоцела при лечении боль­ных рецидивирующим ГГ. Место его проведения - Го­сударственный институт усовершенствования врачей Минобороны РФ, кафедра дерматовенерологии; Инсти­тут аллергологии и клинической иммунологии.

Материалы и методы

Будучи открытым контролируемым, оно выполнено с учетом требований СРМР ICH E6 Guideline for GCP. Ос­новным нормативным документом для его проведения стал протокол, который содержал программу клиниче­ского испытания, инструкции для пациента, информи­рованное согласие пациента, рецензию Этического ко­митета и необходимые материалы по мониторингу.

Таблица1

Расписание мероприятий

Таблица2

Распределение больных ГТ (n = 50) по возрасту

Исследование проведено у мужчин и женщин в воз­расте от 18 до 50 лет с первичным эпизодом и рецидива­ми ГГ. Из него были исключены беременные; кормящие матери; больные, получавшие по поводу ГГ другие мето­ды лечения в течение предыдущих месяцев; пациенты с тяжелой соматической патологией.

Больным объяснили, что представляет собой препа­рат и в чем суть клинического испытания, после чего бы­ло оформлено письменное согласие на участие в нем. Информированное согласие было получено от каждого пациента до начала проведения процедур, связанных с протоколом исследования. Врач сохранял оригинал под­писанного информированного согласия вместе с первич­ной документацией данного пациента, а тому выдавалась его копия (табл. 1).

Безопасность оценивали на основании следующих критериев: клинико-лабораторных показателей и небла­гоприятных явлений.

Во время первого визита у больных были уточнены сопутствующие заболевания, что явилось обоснованием в интерпретации неблагоприятных явлений и любых других отклонений от нормы, возникающих во время применения исследуемого препарата.

Изучение гематологических показателей проводили в начале и конце исследования (через 7-10 дней). Диаг­ностику и детекцию возбудителей осуществляли с помо­щью ПЦР.

Таким образом, диагноз ГГ устанавливали на основа­нии следующих клинико-диагностических критериев:

1)  жалобы (зуд, жжение, наличие высыпаний);

2)  локализация воспалительного процесса на генита­лиях и гладкой коже;

3)  дерматологический статус (гиперемия, отек, изъ­язвление, регионарный лимфаденит и др.);

лабораторных данных:

1)    обший анализ крови;

2)   лабораторная диагностика герпес-вирусной ин­фекции, (ПЦР)-типов вируса.

Под наблюдением находились 50 больных (30 (60%) женщин и 20 (40%) мужчин в возрасте от 18 до 50 лет), страдающих ГГ. Причем 31 (62%) из них был моложе 30 лет (табл. 2).

На каждого больного после включения в исследова­ние и получения информированного согласия была со­ставлена индивидуальная регистрационная карта. Со­гласно протоколу, клинические проявления ГГ оценива­ли в баллах на каждом из трех визитов:

1-й - первичный прием, выполнение диагностиче­ской программы, проверка соответствия критериям ис­следования, назначение препарата(-ов);

2-й - после окончания лечения (т. е. на 5-е сутки);

3-й - через 10 дней после окончания терапии.

Лечение и клиническое наблюдение за больными проводили с октября в течение года (контрольные осмот­ры через 3, 6 и 12 мес). Эффективность лечения оцени­вали по исчезновению клинических признаков заболева­ния; динамике жалоб и симптомов по разработанным для протокола исследования шкалам (в баллах); частоте и длительности рецидивов.

Таблица3

Распределение больных ГГ (n = 50) в зависимости от дли­тельности рецидива

Результаты верификаиии ВП Г следующие: у 11 (22%) больных выявлен ВПГ-1. у 19 (38%) - ВПГ-2, у 20 (40%) - сочетание ВПГ-1 и ВПГ-2.

Важной клинической характеристикой у больных ГГ являются частота и длительность течения заболевания. У 8 (16%) пациентов отмечена легкая степень тяжести ГГ (1-3 рецидива в год), у 14 (28%) - средняя (4-6 реци­дивов), у 28 (56%) - тяжелая (6 рецидивов и более).

Длительность обострения у 52% больных ГГ состави­ла 5-10 дней, у 40% - 10-20 дней и более (табл. 3), что также является объективным показателем тяжелого тече­ния заболевания.

В ходе клинического изучения эффективности и пе­реносимости кагоиела пациентов разделили натри груп­пы. В 1-ю группу вошли 20 больных (12 женшин и 8 муж­чин), которые получали монотерапию кагоцелом. Легкое течение заболевания имели 2 женщины и I мужчина, среднее - 3 женщины и 3 мужчин, тяжелое - 7 и 4 со­ответственно.

Во 2-ю группу включили 10 больных (6 женщин и 4 мужчин), которым назначили комбинированную терапию (кагоцел+ацикловир). Легкое течение заболевания отме-








Рис. 1. Оценка (в баллах в среднем по группам) эффективности лечения кагопелом по линамике жалоб и симптомов у больных ГГ.

чено у 1 женщины и 1 мужчины, среднее - также у 1 жен­щины и I мужчины, тяжелое - у 4 и 2 соответственно.

3-ю группу (сравнения) составили 20 больных (12 жен­щин и 8 мужчин), которые проходили монотерапию ацик-ловиром. Легкое течение заболевания диагностировано у 2 женщин и у I мужчины, среднее - у 3 женщин и 3 муж­чин, тяжелое - у 7 и 4 соответственно. Методика лечения и способ применения препаратов представлены в табл. 4.

В ходе изучения клинических проявлений на 5-е су­тки терапии больных ГГ (по данным клиники и количе­ственной оценки жалоб и симптомов) выявлена положи­тельная динамика разрешения симптомов заболевания. Среднее значение показателей по всем группам значи­тельно ниже такового при 1-м визите (рис. 1, табл. 5), что свидетельствует об эффективности лечения.

Наиболее значимые результаты лечения кагоцелом по­лучены на 10-е сутки. Так, сравнительный анализ клини­ческой оценки эффективности терапии показал, что наи­лучшие результаты получены в 1-й и 2-й группах больных (5,6 ± 0,31 и 3,2 ±0,18 соответственно), а не в 3-й (6,4 ± 0,49). Кроме того, лечение способствовало сокра­щению сроков разрешения элементов, исчезновению зу­да, локальных болей и снижению длительности рецидива. При последнем визите через 1 мес выявлено клиническое выздоровление во всех группах больных. При сравнении

Рис. 2. Влияние кагоиела на длительность рецидивов у больных ГГ.




Рнс. 3. Влияние кагоиела на частоту рецидивов при ГГ.










Рис. 4. Влияние (в днях в среднем на 1 больного в группе) кагоцела на длительность рецидивов при ГГ.

эффективности препаратов до лечения и спустя 3 мес (рис. 2-4) зафиксировано снижение длительности рецидива у больных 1-й и 2-й групп в 2-2,5 раза (в 1-й группе - 12,8 и 6,25; во 2-й - 13.4 и 5) по сравнению с группой срав­нения (12,5 и 8.7). При оценке безопасности кагоцела ни у одного больного не отмечено отклонения лабораторных показателей от нормы, а также не зарегистрированы не­благоприятные или серьезные неблагоприятные явления.

На основании изучения терапевтической эффектив­ности и переносимости кагоцела получены убедительные доказательства клинической эффективности данного препарата у жен шин и мужчин, что позволяет рекомен­довать его в клинической практике при лечении ГГ.

1.  Кагоцел является эффективным и безопасным про­тивовирусным препаратом для моно- и комбинирован­ной базисной терапии больных ГГ.

2.  Кагоцел как в моно-. так и в комбинированной те­рапии больных ГГ положительно влиял на частоту и дли­тельность рецидивов заболевания.

3. Кагоцел может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике как препарат выбора для эпизодического лечения ГГ.




1.  Барине кий И. Ф., Каспаров А. А., Лазаренко А. А. и др. // Журн. микробиол. - 1999. - .№ 6. - С. 98-102.

2. Владимирова Е. В. Эффективность фамцикловира в лече­нии рецидивирующего генитального герпеса: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1998.

3.  Гладько В. В. и др. Протоколы ведения больных инфекция­ми, передаваемыми половым путем, для дерматовенероло­гической службы Вооруженных сил: Метод, рекоменда­ции. - М., 2004.

4. Губанова Е. И. Ктинико-эпилемиологическис аспекты и методы патогенетической терапии генитального рециди­вирующего герпеса: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М.. 2000.

5.  Ершов Ф. //., Наровпянский А. Н, Мезенцева М. В. // Цитокины и воспаление. - 2004. - Т. 3, № I. - С. 3-6.

6. Ершов Ф. И., Киселев О. И. Интсрфсропы и их индукторы.

-     М., 2005.

7.  Зудин А. Б. Оптимизация этиологического лечения и про­филактики рецидивирующего генитального герпеса: Авто­реф дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000.

8.  Исаков В. А., Аспель Ю. В. Иммунопатогенез и лечение ге­нитального герпеса и хламидиоза: Руководство для врачей.

-     СПб.. 1499.

9.    Марченко Л. А., Лушкова И. П. // Качество жизни. Меди­
цина. - 2004. - М 3. - С. 39-43.

10.Масюкова С. А., Владимирова Е. В., Гладько О. В. // Consil­ium Medicum. - 2003. - Т. 5, .N? 3.

11.Самгин М. А.. Хыдин А. А. Простой герпес дерматологиче­ские аспекты. - М., 2002.

12.Семенова Т. Б. // Актуальные проблемы герпес-вирусных инфекций. - М.. 2004. - С. 58-70.

13.Сухих Г. Т., Марченко Л. А., Шуршалина А. В. // Пробл. репрод. - 2000. - N° 6.

14. Халдин А. А. Иммунологическое обоснование дифферен­цированных подходов к терапии простого герпеса: Авто­реф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2000.

15. Хахалин Л. Н., Соловьева Е. В. // Клин, фармакол. и тер. - 1998. - Т. 7, № 1. - С. 72-76.

16. Leung D. Г., Sacks S. L. // Drugs. - 2000. - Vol. 60, N 6. -P. 1329-1352.

17. Malkin J. E. // Ann  Dermatol. Venereol. - 2002. - Vol. 129.

P  571-576. 18:   Martin L. Ц Ann. Dermatol. Venereol. - 2002. - Vol. 129. -

P. 494-506. 19.   Morrison L. A. // Drugs. - 2002. - Vol. 62. N 8. - P. 1119-

1129.